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Richard M. Levin, M.D., PSC. Phone: 502-584-7787 | Fax: 502-589-3842 E-mail: infertility@babies-by-levin.com

TÉRMINOS DE ACUERDO PARA LA CIRUGÍA
Pacientes de reversión

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  1. Por medio de la presente autorizo a Richard M. Levin, M.D., Richard M. Levin., M.D., individualmente, y a sus asistentes, asociados y los designados (“Dr. Levin”) que me realicen una microcirugía de anastomosis tubarica (“el procedimiento”). Además entiendo que un Consentimiento Informado para la Cirugía Tubarica Reconstructiva, debe ser firmado por mí antes del procedimiento. Estos Términos de Acuerdo para la cirugía (de aquí en lo adelante, “Acuerdos”) regulan las condiciones financieras y de negocios que se aplicarán a la obtención de los servicios del Dr. Levin.

  2. Yo entiendo que los doctores y/o sus designados que asistan a dicha operación o Procedimiento(s) con el fin de administrar anestesia y los doctores y/o sus designados prestando servicios que incluyen patología y radiología, no son agentes, funcionarios o empleados del hospital, ni del Dr. Levin, pero son contratistas independientes y que los individuos que administran la anestesia deben consultarme sobre la administración de la misma y obtendrán una autorización por separado para la administración de la anestesia.

  3. Reconozco que a cambio de los fondos que he pagado a Richard M. Levin, M.D., PSC para el procedimiento, yo debo recibir un año adicional de consultas de seguimiento de infertilidad y exámenes en la oficina para facilitar mis posibilidades de concebir. La fecha para este tipo de cuidados debe comenzar el día del Procedimiento de reversión. Yo entiendo que cualquier tipo de pruebas a realizar en el hospital o pruebas que no se realizan en la oficina, no estarán incluidas. Además, reconozco y entiendo que cualquier atención de seguimiento se hará solamente si el Dr. Levin cree que es medicamente indicado. Entiendo que cualquier atención de seguimiento solo se le proporcionará a pacientes que muestran un comportamiento /conducta adecuada hacia cualquier empleado del Hospital Judío y en la oficina de Richard M. Levin, MD., PSC. También reconozco que antes de buscar cualquier tipo de atención ginecológica o de infertilidad, primeramente debo consultar al Dr. Levin y recibir su aprobación para recibir este tipo de atención y que con esto yo podría perder mi derecho a recibir atención de seguimiento de cualquier tipo.

  4. Reconozco que los fondos que he pagado a Richard M. Levin, M.D., PSC cubren solamente el Procedimiento y si necesito más atención o servicios más allá del Procedimiento, yo seré completamente responsable de esos cargos. Estos tipos de cuidados pueden incluir necesidades médicas que no están relacionadas con el procedimiento, hospitalización después del Procedimiento, cuidados inmediatos y posteriores en la Sala de Emergencia y cualquier otro tipo de atención que no esté relacionada con el Procedimiento. 

  5. Entiendo y estoy de acuerdo que el Procedimiento se ofrece solamente sobre una base de pagos por adelantado. Este Procedimiento, que incluye pagos para múltiples proveedores y servicios, no será desglosado en pagos por mi parte, mi compañía de seguro de salud o para otros propósitos. Entiendo y estoy de acuerdo que este paquete de precios de proveedores y servicios múltiples, excluirá a estos diversos proveedores de todas y cualquier obligación contractual que actualmente tienen con cualquier y todas las compañías de seguro, grupos u otras organizaciones en relación con el Procedimiento. Entiendo y estoy de acuerdo que soy responsable de cualquier y todos los pagos al Dr. Levin, que sus servicios no están cubiertos bajo la póliza de mi seguro de salud y no enviaré ninguna factura de los servicios anteriormente mencionados a mi aseguradora.

  6. Yo entiendo y acepto que a menos que cancele con 24 horas de antelación, cualquier cita o consulta perdida se me cobrará con la misma tarifa de una visita regular a la oficina.

  7. Cualquier notificación o cancelación debe enviarse por escrito (Correo E.U Certificado o servicios de entrega nocturnos) a la oficina del Dr. Levin (un fax no es suficiente). Después de programar la cirugía, el Dr. Levin incurre en gastos sustanciales planificando y reservando las instalaciones necesarias además del personal de apoyo para la realización de la cirugía. Por lo tanto yo entiendo y estoy de acuerdo a:

    (A)  Se define como paciente de “Reversión Estándar” a una mujer que paga el importe total del costo del Procedimiento antes o en el momento que este es programado. Una paciente de “Reversión Estándar” entiende y está de acuerdo que: 

    i)  Si yo no asisto o cancelo el procedimiento quirúrgico con menos de dos (2) semanas de antelación, entonces se me cobrará el monto total del Procedimiento programado, cuya cantidad es una estimación razonable por los daños y gastos personales del DR. Levin asociados con dicha cancelación.

    ii)  Si yo cancelo un Procedimiento quirúrgico con más de dos (2) semanas pero menos de seis (6) semanas de antelación, me cobrarán un recargo equivalente al 50% del importe pagado para el Procedimiento, cuya cantidad es una estimación razonable por los daños y gastos personales del DR. Levin asociados con dicha cancelación.

    iii)  Si yo cancelo un Procedimiento quirúrgico con más de (6) semanas de antelación, me cobrarán un recargo equivalente al 25% del importe pagado para el Procedimiento, cuya cantidad es una estimación razonable por los daños y gastos personales del DR. Levin asociados con dicha cancelación.

    (B)  Se define como paciente de “Vía Rápida” a una mujer que estuvo de acuerdo con el contrato Vía - Rápida en línea en http://www.babies-by-levin.com/mobile/espanol/consent_reversal_mbl.html y/o una mujer que pagó por adelantado una porción de la cantidad total para el Procedimiento de reversión y hace arreglos para la programación del mismo. Estas pacientes entienden que: Si yo falto o cancelo un Procedimiento quirúrgico programado, sin importar la causa de la cancelación/o no asisto al Procedimiento, a mí se me cobrará el monto total del Procedimiento programado, cuya cantidad es una estimación razonable por los daños y gastos personales del DR. Levin asociados con dicha cancelación. Yo también entiendo y estoy de acuerdo que perderé la cantidad pagada por adelantado a la hora de programar este Procedimiento y que los párrafos A y C de este párrafo principal #7, no son aplicables a mí como paciente de Vía – Rápida.

    (C)  Se define como paciente “Prepago24” a una mujer que ha firmado un acuerdo nombrado “Acuerdo de pago para pacientes…” enviado por el Dr. Levin. Una paciente “Prepago24” entiende que: Si yo (la paciente) cancelo el acuerdo en cualquier momento o me ausento al Procedimiento de reversión, sin importar la causa de dicha cancelación o de la ausencia al mismo, entonces se me cobrará el monto total del Procedimiento de reversión, cuya cantidad es una estimación razonable por los daños y gastos personales del DR. Levin asociados con dicha cancelación o la ausencia al Procedimiento de reversión. Yo también entiendo y acepto que perderé la cantidad pagada por adelantado antes del momento de la cancelación o antes de la hora del Procedimiento de reversión perdido. Yo entiendo que los párrafos A - B de este párrafo principal #7, no son aplicables a mí como paciente de “Prepago24”.

  8. Cancelación del Procedimiento por Motivos de Salud:  Con el fin de salvaguardar la salud del paciente y del personal médico, las pacientes deben presentarse a la cirugía en buenas condiciones físicas y con una adecuada salud para la cirugía electiva (según lo determinado por el personal médico). Si una paciente no cumple con las siguientes reglas, su cirugía será cancelada. La cirugía no puede ser reprogramada y no habrá reembolso disponible independientemente de si se reprograma el Procedimiento o no. Por lo tanto la paciente debe:
     
    A)  Cumplir con todas las instrucciones preoperatorias dadas, las cuales están incluidas en las órdenes preoperatorias del Dr. Levin (incluyendo el arribo a “Registración” en el día y a la hora prevista).
     
    B)  Estar libre de todos los medicamentos que figuran en las órdenes preoperatorias del Dr. Levin.

    C)  Ser precisa y consistente al informar alergias al látex en su historial médico. Si el día de la cirugía el paciente informa que es alérgica al látex y este reporte no estaba en su historial médico y no fue notificado al cirujano antes del día de la cirugía, para hacer las modificaciones necesarias en los materiales del salón de operaciones y otros protocolos, entonces el caso será cancelado y puede que no sea reprogramado. En este caso no habrá reembolso disponible independientemente de si el Procedimiento es reprogramado o no.
     
    D)  Estar al día con todos sus medicamentos prescritos actualmente.
     
    E)  Estar libre de una enfermedad concurrente que no ha sido tratada o tratada inadecuadamente y que se conoce o debería ser conocida por la paciente.
     
    F)  Estar libre de enfermedades infecciosas que pueden causar un problema de salud a ella o al personal médico.
     
    G)  Estar libre de infecciones en la piel que pueden causar un problema de salud a ella o al personal médico.
     
    H)  Estar libre de MRSA y de cualquier otro organismo resistente a los antibióticos. Si no se le comunica al Dr. Levin de dicha infección con tiempo suficiente para que otra paciente pueda tomar ese espacio quirúrgico, constituirá un incumplimiento de estas normas y su cirugía será cancelada, no será reprogramada y no se concederá ninguna devolución.

  9. Restricciones en el peso:  Si estoy por encima del 49% en peso/estatura según está estipulado en el sitio web del Dr. Levin http://www.babies-by-levin.com/weight.htm, debo de tener autorización por escrito por parte del Dr. Levin para programar el Procedimiento y luego recibir el mismo. Si asisto al Procedimiento y no estoy entre los parámetros de peso/estatura o estoy por encima del límite de 49%, entonces el Dr. Levin puede denegar mi Procedimiento o si el mismo no es denegado se me cobrará el recargo actualmente publicado en la oficina del doctor. En caso que el Dr. Levin denegase mi Procedimiento porque no cumplo con los parámetros de peso/altura o estoy por encima del límite de 49%, o si elijo no pagar el recargo apropiado, entonces entiendo y acepto que mi Procedimiento será cancelado y se me cobrará el monto total del Procedimiento programado, cuya cantidad es una estimación razonable por los daños y gastos personales del DR. Levin asociados con dicha cancelación.

  10. Entiendo y acepto que el Dr. Levin no está proporcionando mi atención de Obstetricia y Ginecología y que yo tengo mi propio Obstetra/Ginecólogo. Afirmo además que estoy al día con mi atención ginecológica, incluyendo mi papanicolau y cualquier otra recomendación que mi médico local ha sugerido.

  11. Entiendo y acepto que en caso que el Dr. Levin este incapacitado de realizar mi cirugía en la fecha programada por cualquier razón, estoy dispuesta a que me ubiquen en su calendario quirúrgico en una fecha y hora futura que sea mutuamente aceptable y que no espero ningún tipo de compensación por tal Procedimiento perdido o cancelado ni tampoco espero ser compensada por los gastos del viaje, días de trabajo perdidos o cualquier otro tipo de gastos.

  12. Entiendo y acepto que el Dr. Levin es libre de publicar todos y cada uno de los correos electrónicos, tarjetas, cartas, etc., las cuales son de naturaleza testimonial en su sitio web, para que otras pacientes puedan leerlas sin ninguna autorización adicional de mi parte.

  13. Entiendo y acepto que el reembolso a las tarjetas de crédito no se hará hasta que la transacción de dicha tarjeta se refleje en el estado de cuenta mensual de Richard M. Levin, MD., PSC. Una vez reflejada en esta cuenta, la cantidad de reembolso, menos los gastos de administración añadida en el momento de la transacción inicial, se le enviará por correo en forma de cheque de la cuenta de Richard M. Levin, MD., PSC. Ningún reembolso se pondrá de vuelta en su tarjeta de crédito.

  14. Entiendo que en caso que incumpla con este contrato y no pague cualquier porción de los honorarios profesionales contraídos con Richard M. Levin, MD., PSC para mi evaluación y/o tratamiento médico, y que tal incumplimiento o falta de pago requiere los servicios de una agencia de cobranza y /o bufete de abogados para cobrar dichas tarifas y me comprometo mediante la presente a pagar cualquier y todos los costos relacionados con la recolección del saldo adeudado, incluyendo los gastos judiciales, honorarios razonables de abogado y cualquier otro gasto adicional por parte de Richard M. Levin, Md., PSC.

  15. Entiendo y acepto que el pago completo para el Procedimiento se debe realizar antes (o en el momento de) programar el mismo con la oficina de Richard M. Levin, MD., PSC. Estoy de acuerdo que cualquier cantidad que deba en servicios de seguimiento fuera de la oficina y no han sido pagados en su totalidad dentro de los sesenta días (60) de la fecha del servicio estará sujeto a un cargo por retraso del 15% del saldo pendiente a pago o $25.00, lo que sea menor. Todas las cantidades pendientes a pago devengarán intereses desde y después del día 60ta de la fecha de servicio con una tasa equivalente menor del 15% por año o la cantidad máxima que el Dr. Levin pueda extraer sin violar las leyes de usura de la jurisdicción en cuestión.

  16. Entiendo y acepto que Richard M. Levin, MD., PSC y Richard M. Levin, MD solo están dispuestos a realizarme el Procedimiento bajo las condiciones que no hablaré ya sea públicamente o en privado sobre cualquier o todas las personas, organizaciones, corporaciones, situaciones o cualquier otro asunto relacionado con el Procedimiento dentro de un grupo normal de ciudadanos Americanos de una manera tal que se interpretaría de forma negativa, hostil, maligna, difamatoria o de cualquier otro modo utilizado para crear una opinión en contra de Richard M. Levin, MD., PSC o Richard M. Levin, MD., ni permitiré que mi nombre o persona se vea relacionado de este modo. Si yo violo cualquier porción de esta cláusula, entonces estoy de acuerdo en pagarle a Richard M. Levin, MD., PSC y Richard M., Levin, MD, cada uno por separado, la cantidad de $250,000.00 por daños razonables a cada uno de ellos y que cualquier saldo que permanezca sin pagar, pagaré un 10% en el balance pendiente a pago calculado mensualmente hasta que el saldo restante sea pagado en su totalidad.

  17. Entiendo y acepto que ni los derechos ni obligaciones creados en este acuerdo será asignable o transferible a menos que estas asignaciones o transferencias se hayan acordado por escrito, por ambas partes.

  18. Acepto que este convenio se regirá por las leyes del Estado de Kentucky. Las partes están de acuerdo en que cualquier acción legal iniciada en relación a este acuerdo, o entre las partes por cualquier razón, ya sea por el incumplimiento de esté acuerdo o de otro modo, será llevada en el Condado de Jefferson, Kentucky. Además entiendo y acepto, indemnizar a Richard M. Levin, MD., PSC y a Richard M. Levin, MD por cualquier y todos los gastos o juicios legales y de otro tipo, asumidos por estos/él en caso de cualquier litigio civil a mi favor o en mi contra, incluyendo pero no limitado a los honorarios razonables de los abogados.

  19. Doy mi consentimiento que, en caso que cualquiera de las cláusulas de este acuerdo se declarara como no válida o no aplicable, esta parte será considerada independiente y no afectará la validez o la aplicabilidad del resto de este acuerdo. Si tal cláusula (s) es declarada inválida debido a su alcance o amplitud, entonces dicha cláusula se declarará válida en el alcance y amplitud permitida por la ley.

  20. Todos los espacios en blanco en este documento han sido completados o tachados antes de mi firma. Mi firma a continuación constituye mi reconocimiento (1) que he leído o me han leído y estoy de acuerdo con lo anterior; (2) que la operación o el Procedimiento, así como los posibles riesgos, me han sido explicados satisfactoriamente por mi médico y que tengo toda la información necesaria; y (3) que doy el consentimiento al Procedimiento(s) descrito anteriormente.

  21. Párrafo añadido el 31/05/2016 para esclarecer la política de oficina existente. Cualquier caso que necesite ser reprogramado por cualquier motivo requiere pagar una cuota de $ 500.00 antes de ser reprogramado. Además, cualquier saldo restante para el pago total de la cirugía también debe ser pagado antes de reprogramar el caso.

El uso de este sitio web y los servicios de Richard M. Levin, M. D., PSC y / o www.babies-by-levin.com indica su aceptación de estos Términos de Servicio. El documento ha entrado en vigor desde 2/14/2007.